是時候利用「AGREE II臨床診療指引評讀工具」來幫指引健檢一下

指引 (guideline) 是臨床醫務人員執行醫療決策、提供教學訓練、進行學術報告、撰寫學術文章的重要參考依據。

「接下來我們該怎麼做呢? 你對這個疾病熟嗎?」「不太熟呢,不然我們先查一下指引好了!」

「同學們,今天我們要來討論糖尿病的治療方式,有人知道糖尿病的指引是什麼嗎?」「不太清楚呢…」「那你們先花點時間找出指引,我們再接著討論喔!」

「根據NCCN指引,這個病人的癌症化療組套的劑量應為OOOO,目前的治療方式是符合指引的建議。」(基本上這就是最安全的報告方式)

「主任,這個紅斑性狼瘡的病人,您給她使用cyclosporine,但我在指引上沒看到這種用法,為什麼您會想用這個藥呢? 」「雖然目前指引上沒有cyclosporine的使用建議,但我在臨床上使用確實有效,不如我們來做個研究吧?」

從上述對話,不難看出臨床醫事人員平常對指引的敬重程度。

我們來換個場景。

數十位醫學上特定領域的專家們,於一美好周末,被邀請至一家舒適飯店參與臨床照護指引的制定會議。早上的活動為附近景點遊覽,午宴安排精緻餐點作為點綴,吃飽喝足後回飯店午憩,待醒來之後,一份完成擬定的臨床照護指引文件已送到房門,只求專家們簽名。

你覺得上述場景太過誇張嗎?

我們稍為修改一下。

依舊是被邀請至臨床照護指引的制定會議,早上的活動為各專家的學術研究報告,午宴依舊是精緻餐點作為點綴,吃飽喝足後依舊是回飯店午憩,待醒來之後,各專家激烈討論出指引上的建議,最後再以舉手之方式進行多數表決,完成後再請專家簽名。

你覺得不可能嗎?這都是真實發生的事。

若是沒有一套嚴謹的、以實證為精神的方法學來完成指引的制定,你還相信你所讀的指引是聖旨、是經典,還願意全然相信、照單全收嗎?

是時候來幫指引健檢一下了!

Photo by Bernard Hermant on Unsplash

 

指引健檢的工具AGREE Ⅱ

AGREE全名是Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation ,此工具可以用來評估由地區、區域、國家、國際組織,或政府機構所發展的指引 ,其中包括:

1. 全新的指引

2. 現行的指引

3. 現行指引的更新版

AGREE的通用性很高,可用來評估各種疾病範圍的指引,包括疾病的診斷、 健康促進、治療或是醫療介入,並對紙本或電子版的指引均適用。

目前已在2009年改版為AGREE II,並在2013與2017年完成更新(使用AGREE Ⅱ時請確認是2017年的版本),附上官網連結:

Welcome to the AGREE Enterprise website. – AGREE Enterprise website

 

AGREE II如何評估指引的好壞呢?

評估項目共分為六大領域,如下:

  1. 範圍與目的 (scope and purpose)此指引需有合理目的與適用族群。
  2. 權益相關人的參與情形 (stakeholder involvement)參與制定指引的人要有代表性。
  3. 發展的嚴謹度 (rigour of development)具備方法學,確保可以將「學術中發現的證據」化為「臨床可用的建議」 (from evidence to recommendations)。
  4. 清楚呈現 (clarity of presentation)文字需敘述清楚、建議具體明確
  5. 應用性 (application)詳細提供應用時的助力與阻礙、建議或監測標準。
  6. 編制的獨立性 (editorial independence)編輯獨立,如贊助者無影響到內容及充分揭露利益衝突。

上述六大領域共包含23個細項題目,在此不多做贅述,可以參考萬芳醫院將AGREEⅡ翻譯的中文版「AGREE II臨床診療指引評讀工具」。

當完成「AGREE II臨床診療指引評讀工具」共23題的評分後,AGREE II尚提供兩個「整體品質評估」的欄位,進行整份指引的評估,採7分制,若僅得分1分表示最低可能的品質 (lowest possible quality );得分7表示最高的品質 (highest possible quality )。

最後,我們必須對於整份指引的品質做出判斷,並且針對「是否建議使用
該指引」提出看法,包括「建議 (Yes)」、「建議(有需修改) (Yes, with modifications)」及「不建議 (No)」。

網站推薦:萬芳醫院實證醫學中心-評讀工具


經過上述詳細嚴謹健檢項目,能完好通過健檢的指引是否讓你安心很多呢?

Photo by Peter Lloyd on Unsplash

 

 

除了安心,還可以利用AGREE Ⅱ來發表醫學研究

你可以針對特定醫學領域、某一明確主題進行指引搜尋,將各學會、機構的相關指引蒐集起來。

再來,利用指引健檢工具來幫每個指引進行六大領域的評分,可見範例下表:

這篇研究整理了10篇關於甲狀腺結節與癌症之診斷處置指引,分別利用AGREEⅡ的六大領域中23個問題替10篇指引評分,故此,可以清楚看出各指引得分的差異。(BMC Med. 2013; 11: 191)

再來就整體品質進行品質評估,如下表範例:

利用AGREEⅡ中的7分量表來替整體「品質」健檢。(BMC Med. 2013; 11: 191)

 

最後,可以整理並列出所有你蒐集指引中的異同之處,看看一致性高不高。

幫大家都整理出不同指引的異同之處,為一懶人包的概念,還可以看出關於同一診斷或處置方式,各指引間的一致性高不高。(BMC Med. 2013; 11: 191)

 

然後就可以嘗試投稿、發表paper啦!

健檢指引一舉數得,不但安心還能生paper。Photo on unsplash

以後看到指引不能當成聖旨全信啊!還是要注意有無實證依據。


參 考 資 料:

  1. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers J, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham, ID, Grimshaw J, Hanna S, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. J Clin Epidemol. 2010, 63(12): 1308–1311.
  2. Huang TW, Lai JH, Wu MY, et al. Systematic review of clinical practice guidelines in the diagnosis and management of thyroid nodules and cancer. BMC Med. 2013; 11: 191.
  3. 臨床指引品質評估:AGREE Ⅱ & RIGHT。蔣立琦教授。2018年5月19日演講。